Navn *


E-mail-adresse *


Adresse *


Postnummer og by *


CPR.-nr. *


Skole og klasse


Tlf. barn


Forælder, navn *


Forælder, tlf. *


Tandlæge


Har du eller har du haft følgende sygdomme? *
Vælg: Sukkersyge Epilepsi Gigtfeber Hjertesygdomme Smitsom leverbetændelse Andre lidelser Ingen af de ovenstående sygdomme

Lider du af *
Vælg: Pencillinoverfølsomhed Allergi Blodtryksforstyrrelser Forlængede blodtrykstendenser Ingen af de ovenstående lidelser

Bliver du behandlet med *
Vælg: Insulin Antikoagulatia (mod blødning) Bestråling Cortisonpræparater Nervemedicin Andet Ingen af de ovenstående

Har du fået fjernet mandler? *
Ja
Nej

Har du fået fjernet polypper? *
Ja
Nej

Har du problemer med udtale? Beskriv problemet


Har du tidligere fået tandregulering? Hvor og hvornår?


Har du på noget tidspunkt slået eller skadet tænderne eller kæben? Hvornår og hvordan?


Synes du, du har brug for tandregulering? Hvad synes du, der skal rettes?


Er andre i din familie i behandling på klinikken? *
Ja
Nej

Hvem?


Hvor har du/I hørt om muligheden for tandregulering?
Vælg Fra egen tandlæge Familie eller venner Tidligere eller nuværende patienter Kæbekirurgisk afdeling på sygehus Børnetandplejen Fundet oplysninger på internettet Andet